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      新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗包管基金 行为举报嘉奖暂行办法

      2019-06-29 19:05:20 来源:威尼斯快3彩票 作者:
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      第一章 总则

      第一条 为勉励举报、严厉打击欺诈骗取医疗包管基金行为,实在包管医疗包管基金平安,根据《中华国民共和国社会保险法》、《欺诈骗取医疗包管基金行为举报嘉奖暂行办法》等无关规定,结合我区实际,制定本办法。

      第二条 国民、法人或其余社会构造(如下简称举报人)以电话、信件、收集等办法对医疗包管经办机构工作职员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作职员,和参保职员等涉嫌欺诈骗取医疗包管基金行为停止举报,供给相干线索,经查证属实的予以嘉奖。

      勉励各兼顾地区医疗包管部分聘任社会监督员对欺诈骗取医疗包管基金行为停止监督举报。

      举报人为医疗包管行政部分、监督解决机构、经办机构及其工作职员的,不适用本办法。

      第三条 本办法所称的医疗包管基金是指由医疗包管部分解决的职工和城乡住民医疗基本医疗保险、医疗救济、生育保险、各种弥补医疗保险及优扶对象医疗保险、离休职员兼顾医疗费等专项基金。

      第四条 各级医疗包管部分卖力触及本行政地区内医疗包管基金欺诈骗取行为的举报嘉奖工作。

      下级医疗包管部分受理的跨地区举报,由两个或以上兼顾地区医疗包管部分分离调查处理的,相应兼顾地区医疗包管部分分离就触及本兼顾地区内医疗包管基金的举报查实部分停止嘉奖。

      第五条 各级医疗包管部分设立举报嘉奖资金,纳入同级政府预算。

      第二章 举报受理

      第六条 举报受理所指的欺诈骗取医疗包管基金行为重要包含:

      (一)触及定点医疗机构及其工作职员的欺诈骗保行为

      1.虚构医药效劳,伪造医疗文书和票据,骗取医疗包管基金的;

      2.为参保职员供给虚假发票的;

      3.将应由小我负担的医疗用度记入医疗包管基金支付规模的;

      4.为不属于医疗包管规模的职员解决医疗包管报酬的;

      5.为非定点医药机构供给刷卡记账效劳的;

      6.挂名住院的;

      7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗包管基

      金支出的;

      8.定点医疗机构及其工作职员的其余欺诈骗保行为。

      (二)触及定点零售药店及其工作职员的欺诈骗保行为

      1.盗刷医疗包管身份凭证,为参保职员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生计用品等非医疗物品的;

      2.为参保职员串换药品、耗材、物品等骗取医疗包管基金支出的;

      3.为非定点医药机构供给刷卡记账效劳的;

      4.为参保职员虚开拓票、供给虚假发票的;

      5.定点零售药店及其工作职员其余欺诈骗保行为。

      (三)触及参保职员的欺诈骗保行为

      1.伪造假医疗效劳票据,骗取医疗包管基金的;

      2.将本人的医疗包管凭证转借他人就诊或持他人医疗包管凭证冒名就诊的;

      3.非法应用医疗包管身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

      4.触及参保职员的其余欺诈骗保行为。

      (四)触及医疗包管经办机构工作职员的欺诈骗保行为

      1.为不属于医疗包管规模的职员解决医疗包管报酬手续的;

      2.违反规定支付医疗包管用度的;

      3.触及经办机构工作职员的其余欺诈骗保行为。

      (五)其余欺诈骗取医疗包管基金的行为

      第七条 举报人举报事项同时相符下列条件的,给予嘉奖:

      (一)举报环境经查证属实,形成医疗包管基金丧失或因举报防止医疗包管资金丧失;

      (二)举报人供给的重要事实、证据事先未被医疗包管部分控制;

      (三)举报人抉择乐意获得举报嘉奖。

      第八条 举报人可实名举报,也可匿名举报。

      实名举报是指举报人供给真实身份证明和真实有用联系办法的检举、揭刊行为。

      匿名举报是指举报人不供给其真实身份的举报行为,如

      举报人盼望获得举报嘉奖,可以或许供给其余可以或许辨别其身份的信息及有用联系办法,使医疗包管部分事后可以或许确认其身份,兑现举报嘉奖。

      第九条 各级医疗包管行政部分应当向社会颁布举报电话,同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道,也可兼顾利用本地大众效劳信息平台,便利举报人举报。

      第十条 举报人可颠末过程一种或多种举报渠道停止举报,可以或许间接向兼顾地区医疗包管部分举报,也可以或许向下级医疗包管部分停止举报。

      第十一条 不予受理举报的情形。

      (一)不属于本办法第六条规定的;

      (二)无明白举报对象或违法违规事实的;

      (三)重复举报的;

      (四)申请行政复议,经下级医疗包管行政部分复议审核且原处理程序和结论均相符司法、法规规定的;

      (五)其余不予受理的情形。

      第十二条 两个或两个以上举报人对同一事实停止举报的,按举报光阴以第一举报人为嘉奖对象;联名举报的,按一个举报人嘉奖额度停止嘉奖,奖金由举报人协商分派。

      第三章 举报解决

      第十三条 各级医疗包管部分对相符受理规模的举报案件,在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。 

      对不属于受理规模的实名举报案件,自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

      第十四条 医疗包管行政部分收到属于下级管辖的欺诈骗保行为举报的,应当在5个工作日内实现移交,按程序移送举报资料,限期申报解决结果。下级医疗包管行政部分应当实时跟踪转做事项的解决环境。

      第十五条 下级医疗包管行政部分发现下级举报案件处理确有错误的,应当责成从新处理,也可以或许间接处理。

      第十六条 对属于受理规模的举报案件,医疗包管部分自受理之日起30个工作日内解决终了。环境复杂的,经单位卖力人同意后,可以或许延长至3个月内办结。分外严重案件,经单位个人研究后,可以或许适当延长,但原则上不超过6个月。

      第十七条 各级医疗包管部分应开拓便捷的兑付渠道,便于举报人领取举报奖金。

      第十八条 各级医疗包管部分支付举报奖金时,应当严厉审核,防止骗取冒领。

      第十九条 各兼顾地区医疗包管和财政部分根据本办法,制定实行细则,对嘉奖的决定、模范、审批、发放程序、立卷归档等作出详细规定。

      第四章 嘉奖模范

      第二十条 举报嘉奖对峙精力嘉奖与物质嘉奖相结合。

      各级医疗包管部分可结合本兼顾地区实际,按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素,对相符条件的举报人予以嘉奖,举报嘉奖采取分段叠加累积计算的办法,采纳非现金办法支付,每起案件的嘉奖金额不超过10万元。详细嘉奖模范如下:

      (一)查实欺诈骗取医疗包管基金10万元如下的(含10万元),按3%给予嘉奖,嘉奖金额不敷500元,按500元嘉奖;

      (二)查实欺诈骗取医疗包管基金10万元以上50万元如下的(含50万元),嘉奖3000元加上超出10万元部分的2%;

      (三)查实欺诈骗取医疗包管基金50万元以上的,嘉奖11000元加上超出50万元部分的1%。

      (四)最高嘉奖金额不超过10万元。

      举报欺诈骗保行为不触及货值金额或经查实无法确定骗取金额的,但举报内容属实、防止基金丧失的,可视情形给予300元嘉奖。

      第二十一条 举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部职员或原内部职员的或竞争机构及其工作职员,并供给靠得住线索的,在第二十条嘉奖金额根底上增长20%,最高不超过10万元。

      第五章 无关任务

      第二十二条 各级医疗包管部分应当依法掩护举报人、被举报人正当权柄,遵照下列工作原则:

      (一)举报解决过程中,应当严厉遵照窃密规定,树立健全岗亭任务制,不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报资料;

      (二)严禁泄露举报人的姓名、工作单位、家庭住址及联系办法等信息;

      (三)举报资料专人专管,严禁将举报资料转给被举报人;

      (四)宣传报导或嘉奖举报人时,未经举报人同意,不得透露或公开举报人身份;

      (五)与举报内容或举报人、被举报对象有利害相干的,应当回避。

      第二十三条 医疗包管工作职员在举报嘉奖解决工作中,滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或推诿、拖延,形成较大影响的,依法承当相应任务。

      第二十四条 举报人故意捏造事实诬告他人,或恶意举报、弄虚做假骗取嘉奖的,依法承当相应任务。

      第二十五条 各级医疗包管行政部分应当勉励举报人对违反医疗包管相干司法、法规,危害医疗包管基金平安的行为停止举报。举报人正当权柄依法遭到掩护,任何单位和小我不得以任何借口阻拦、压制和打击报复举报人。

      第六章 附则

      第二十六条 本办法由自治区医疗包管局、自治区财政厅卖力解释,自印发之日起履行。


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